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Krankenversicherung

Zusatzversicherung - Kostenerstattung

 

 

 

 

 

Sozialgesetzbuch SGB V

Gesetzliche Krankenversicherung

 

§ 13 Kostenerstattung

 

(1)  Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienst-

       leistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es

       dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

 

(2)

1    Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen

      Kostenerstattung wählen.

2    Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme

der Leistung in Kenntnis zu setzen.

3    Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruch-

nahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten,

die nicht von der Krankenkasse übernommen  werden, von

dem Versicherten zu tragen sind.

4    Der Versicherte hat die erfolgte Beratung gegenüber dem

      Leistungserbringer schriftlich zu bestätigen.

5    Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen

Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären

Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich.

6    Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen

nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in

      Anspruch genommen werden.

7    Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische

oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser

Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest

gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.

8    Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach

§ 95b Abs. 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist

ausgeschlossen.

9    Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der

Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als

Sachleistung zu tragen hätte.

10  Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu

      regeln.

11  Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungs-

      betrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlich-

      keitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen

      in Abzug zu bringen.

12  Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung

mindestens ein Jahr gebunden.

13  Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt dem

Deutschen Bundestag über das Bundesministerium für

Gesundheit bis zum 31. März 2009 einen Bericht über die

      Erfahrungen mit den durch das Gesetz zur Stärkung des

      Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung in

      dieser Vorschrift bewirkten Rechtsänderungen vor.

 

(3)

1   Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung

     nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu

     Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die

     selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese

     von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu

     erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

2   Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medi-

     zinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch

     werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.

(4)

1  Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in

    anderen Staaten, in denen die Verordnung (EWG)

    Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung

    der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und

    deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und

    abwandern (ABl. EG Nr. L 149 S. 2), in ihrer jeweils  

    geltenden Fassung anzuwenden ist, anstelle der Sach-

    oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in

    Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für

    diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der

    Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder

    unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungs-

    verzichts nicht der Erstattung.

2  Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch

    genommen werden, bei denen die Bedingungen des

    Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand

    einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind

    oder die im jeweiligen nationalen System der Kranken-

    versicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung

    der Versicherten berechtigt sind.

3  Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe

    der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als

    Sachleistung im Inland zu tragen hätte.

4  Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu

    regeln.

5  Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungs-

    betrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlich-

    keitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen

    in Abzug zu bringen.

6  Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen

    Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit

    nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union

    oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über

    den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die

    Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung

    auch ganz übernehmen.

(5)

1  Abweichend von Absatz 4 können in anderen Staaten, in

    denen die Verordnung EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom

    14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen

    Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die

    innerhalb der  Gemeinschaft zu- und abwandern

    (ABl. EG Nr. L 149 S. 2), in ihrer jeweils geltenden

    Fassung anzuwenden ist, Krankenhausleistungen nach

    § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Kranken-

    kassen in Anspruch genommen werden.

2  Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die

    gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame,

    dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen

    Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit

    rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im

    Inland erlangt werden kann.

 

(6)  § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 3 gilt in den Fällen der

      Absätze 4 und 5 entsprechend.

 

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